Luiz Fernando Jobim<\/a><\/strong><\/p>\n1. Introdu\u00e7\u00e3o<\/h3>\n
A maioria das imunodefici\u00eancias tem origem gen\u00e9tica e manifestam-se clinicamente por infec\u00e7\u00f5es repetidas, persistentes e provocadas geralmente por agentes de baixa patogenicidade. As imunodefici\u00eancias s\u00e3o classificadas de acordo com o componente afetado do sistema imunol\u00f3gico. Assim sendo, temos defeitos predominantes de anticorpos (linf\u00f3citos B), defeitos predominantes da imunidade celular (linf\u00f3citos T), defeitos combinados de anticorpos e da imunidade celular (linf\u00f3citos B e T), defici\u00eancias funcionais dos fag\u00f3citos e defici\u00eancias do sistema complemento.
\nExistem alguns padr\u00f5es infecciosos caracter\u00edsticos. Os defeitos na produ\u00e7\u00e3o de anticorpos resultam em infec\u00e7\u00f5es por microrganismos piog\u00eanicos, principalmente H. influenzae e S. pneumoniae. Os defeitos da imunidade celular s\u00e3o comumente associados \u00e0s infec\u00e7\u00f5es por fungos, protozo\u00e1rios e microrganismos intracelulares, tais como os v\u00edrus e micobact\u00e9rias. Infec\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas profundas, abcessos e osteomielites s\u00e3o freq\u00fcentemente observados em pacientes com defeitos da fagocitose. O diagn\u00f3stico precoce das imunodefici\u00eancias permite o tratamento adequado, reduzindo significativamente a mortalidade e a morbidade por infec\u00e7\u00f5es recorrentes.
\nNas imunodefici\u00eancias com predomin\u00e2ncia de defeitos de anticorpo a terapia de reposi\u00e7\u00e3o dos anticorpos pelo uso de gamaglobulina endovenosa ou subcut\u00e2nea permite diminuir a freq\u00fc\u00eancia e a severidade das infec\u00e7\u00f5es, prevenindo complica\u00e7\u00f5es e seq\u00fcelas, assim como a necessidade de antibi\u00f3ticos cont\u00ednuos e de hospitaliza\u00e7\u00f5es freq\u00fcentes.
\nA gamaglobulina dispon\u00edvel comercialmente \u00e9 composta principalmente de IgG. As principais caracter\u00edsticas terap\u00eauticas dessa imunoglobulina s\u00e3o:
\n– A IgG corresponde a cerca de 15% das prote\u00ednas do soro e ao redor de 80% dos anticorpos s\u00e9ricos totais. – Tem meia-vida prolongada: entre 20 a 30 dias.
\n– Difunde-se bem em todos os tecidos.
\n– Tem boa atividade anti-bacteriana, anti-viral, anti-toxina e anti-protozo\u00e1rios.
\n– Os receptores para a fra\u00e7\u00e3o FC se encontram em v\u00e1rias c\u00e9lulas envolvidas na resposta imune.
\n– \u00c9 a \u00fanica que cruza a placenta<\/p>\n
2. Classifica\u00e7\u00e3o \u2013 CID 10<\/h3>\n
– D80 Imunodefici\u00eancia com predomin\u00e2ncia de defeitos de anticorpos
\n– D81 Defici\u00eancias imunit\u00e1rias combinadas
\n– D82.0 S\u00edndrome de Wiskott-Aldrich
\n– D82.1 S\u00edndrome de Di George
\n– D83.0 Imunodefici\u00eancia comum vari\u00e1vel com predomin\u00e2ncia de anormalidades do n\u00famero e da fun\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas B
\n– G11.3 Ataxia-telangiectasia<\/p>\n
3. Diagn\u00f3stico<\/h3>\n
3.1. Diagn\u00f3stico Cl\u00ednico<\/strong>
\nOs pacientes com defeitos de anticorpos geralmente apresentam infec\u00e7\u00f5es ap\u00f3s o 7\u00b0 m\u00eas de vida, devido \u00e0 prote\u00e7\u00e3o inicial decorrente dos anticorpos maternos recebidos durante o \u00faltimo trimestre da gesta\u00e7\u00e3o. As infec\u00e7\u00f5es s\u00e3o causadas por bact\u00e9rias encapsuladas, como S. pneumoniae e H. influenzae tipo b. Ambas imunidades, humoral e celular, est\u00e3o severamente comprometidas nas imunodefici\u00eancias combinadas. Os sintomas costumam ser precoces, geralmente antes do 6\u00b0 m\u00eas de vida, com infec\u00e7\u00f5es virais, bacterianas, f\u00fangicas e por protozo\u00e1rios. Os pacientes com imunodefici\u00eancia comum vari\u00e1vel geralmente apresentam sintomas de in\u00edcio mais tardio, por volta de 15 a 35 anos. Al\u00e9m do aumento da suscetibilidade \u00e0s infec\u00e7\u00f5es piog\u00eanicas, apresentam tamb\u00e9m alta preval\u00eancia de doen\u00e7as auto-imunes. Na s\u00edndrome de Wiskott-Aldrich os sintomas se manifestam por volta do 6\u00b0 m\u00eas de vida com infec\u00e7\u00f5es piog\u00eanicas recorrentes, eczema e trombocitopenia. Existe uma diminui\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o dos linf\u00f3citos T e diminui\u00e7\u00e3o da resposta dos anticorpos aos ant\u00edgenos polissac\u00e1rides. Na s\u00edndrome de Di George ocorrem anormalidade faciais caracter\u00edsticas, aplasia ou hipoplasia do timo e das paratirei\u00f3des, altera\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o dos linf\u00f3citos T e comprometimento vari\u00e1vel da imunidade humoral. Na ataxia-telangiectasia, os sintomas aparecem ap\u00f3s o 2\u00b0 ano de vida, com o desenvolvimento progressivo de ataxia, telangiectasias cut\u00e2neas e conjuntivais e infec\u00e7\u00f5es sinopulmonares recorrentes. Pode ocorrer defici\u00eancia de IgA e defici\u00eancia de subclasses de IgG, principalmente IgG2.<\/p>\n3.2. Diagn\u00f3stico Laboratorial<\/strong>
\nEmbora a suspeita de uma imunodefici\u00eancia seja levantada com base nos dados cl\u00ednicos, o diagn\u00f3stico definitivo da doen\u00e7a necessita da ajuda de exames complementares gerais (hemograma, plaquetas, Rx do torax e seios da face…), assim como espec\u00edficos:<\/p>\nAvalia\u00e7\u00e3o da imunidade humoral
\n– Dosagem das imunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgE
\n– Dosagem das subclasses de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4
\n– Avalia\u00e7\u00e3o da s\u00edntese ativa de anticorpos: dosagem das isohemaglutininas anti-A e anti-B, dosagem dos anticorpos p\u00f3s-vacinais (anti-t\u00e9tano, anti-difteria), dosagem de anticorpos anti-polissac\u00e1rides do pneumococo (pr\u00e9 e p\u00f3s-vacinais).
\n– Quantifica\u00e7\u00e3o de linf\u00f3citos B (CD19, CD20)<\/p>\n
Avalia\u00e7\u00e3o da imunidade celular
\n– Quantifica\u00e7\u00e3o das sub-popula\u00e7\u00f5es de linf\u00f3citos T (CD3, CD4, CD8)
\n– Testes de hipersensibilidade cut\u00e2nea tardia: PPD, candidina, t\u00e9tano, estreptoquinase, tricofitina.
\n– Cultura de linf\u00f3citos com mit\u00f3genos (PHA, CON A, PWM, candidina)<\/p>\n
4. Tratamento<\/h3>\n
4.1. Crit\u00e9rios de Inclus\u00e3o\u00a0<\/strong>
\nA reposi\u00e7\u00e3o de imunoglobulina esta indicada nas imunodefici\u00eancias prim\u00e1rias que apresentem defici\u00eancia de IgG quantitativa (hipogama e agamaglobulinemia) ou qualitativa (defici\u00eancia de anticorpos com imunoglobulinas normais).
\nIndica\u00e7\u00f5es Absolutas: imunodefici\u00eancias em que exista defici\u00eancia quantitativa de IgG, acompanhada de infec\u00e7\u00f5es recorrentes e hist\u00f3ria natural de complica\u00e7\u00f5es a longo prazo.
\n– Agamaglobulinemia ligada ao X
\n– Imunodefici\u00eancia comum vari\u00e1vel
\n– S\u00edndrome de hiper IgM
\n– S\u00edndrome linfoproliferativa ligada ao X com hipo ou agamaglobulinemia
\n– Imunodefici\u00eancia combinada grave
\n– S\u00edndrome de Wiskott-Aldrich
\n– Ataxia-telangiectasia
\nIndica\u00e7\u00f5es relativas: s\u00edndromes com IgG normal ou pr\u00f3xima dos valores normais para a idade e com defici\u00eancia de anticorpos espec\u00edficos comprovada, al\u00e9m de hist\u00f3ria de infec\u00e7\u00f5es recorrentes moderadas ou severas.
\n– Defici\u00eancia de subclasses de IgG – Hipogamaglobulinemia transit\u00f3ria da inf\u00e2ncia – Defici\u00eancia de anticorpos espec\u00edficos contra ant\u00edgenos polissac\u00e1rides de pneumococo – S\u00edndrome de Di George<\/p>\n4.2 Crit\u00e9rios de exclus\u00e3o<\/strong>
\nA \u00fanica contra-indica\u00e7\u00e3o absoluta para reposi\u00e7\u00e3o de imunoglobulina \u00e9 a defici\u00eancia seletiva de IgA.<\/p>\n5. Casos Especiais<\/h3>\n
A aplica\u00e7\u00e3o de imunoglobulina poder\u00e1 ser indicada em pacientes com hipogamaglobulinemia transit\u00f3ria da inf\u00e2ncia, defici\u00eancia de subclasses de IgG e defici\u00eancias de anticorpos espec\u00edficos contra ant\u00edgenos de polissac\u00e1rides, desde que exista quadro infeccioso recorrente, moderado ou severo e que possa deixar seq\u00fcelas ou colocar em risco a vida do paciente.<\/p>\n
6. Tratamento<\/h3>\n
6.1. F\u00e1rmaco e Apresenta\u00e7\u00f5es<\/strong>
\nImunoglobulina Humana para uso endovenoso: frasco com 2,5; 3; 5; 6 e 10 gramas – Imunoglobulina Humana para uso intramuscular ou subcut\u00e2neo: frasco ampola com 320 mg Em 1982, uma comiss\u00e3o da OMS estabeleceu crit\u00e9rios para a produ\u00e7\u00e3o de gamaglobulina endovenosa: O plasma dever\u00e1 ser de doadores volunt\u00e1rios e sadios, coletado de um m\u00ednimo de 1000 doadores (ideal entre 5000 e 10000) para assegurar alta concentra\u00e7\u00e3o e adequada diversidade de anticorpos contra agentes infecciosos e toxinas. 1. O produto deve ser livre de atividade precalicre\u00edna, cininas, plasmina, agregados de prote\u00ednas e preservativos. 2. Deve conter pelo menos 90% de IgG intacta, com boa atividade biol\u00f3gica 3. A concentra\u00e7\u00e3o de subclasses de IgG deve ser normal 4. Deve ter um amplo espectro de anticorpos, principalmente contra t\u00e9tano e sarampo. 5. Cumprir normas de bio-seguran\u00e7a: dosagem plasm\u00e1tica das alaninoaminotransferases, do ant\u00edgeno de superf\u00edcie da hepatite B, de anticorpos para o v\u00edrus da hepatite C e ant\u00edgenos e anticorpos para HIV e s\u00edfilis 6. O processamento deve incluir t\u00e9cnicas de inativa\u00e7\u00e3o viral.<\/p>\n6.2. Esquemas de Administra\u00e7\u00e3o<\/strong>
\nDose inicial
\n– Imunoglobulina endovenosa: 250-400 mg\/kg a cada 3-4 semanas.
\n– Imunoglobulina subcut\u00e2nea: 100 mg\/kg\/semana, utilizando-se bomba de infus\u00e3o cont\u00ednua e equipo dotado de agulha de insulina dobrada. N\u00e3o existe dor local significativa, mas creme com anest\u00e9sico pode ser aplicado antes da infus\u00e3o. Esta aplica\u00e7\u00e3o \u00e9 mais adequada para pacientes com acesso venoso dif\u00edcil ou que prefira realizar aplica\u00e7\u00e3o domiciliar, podendo ser aplicada em mais de um local. Sugere-se o subcut\u00e2neo ao redor do umbigo. A meta \u00e9 alcan\u00e7ar um n\u00edvel de IgG s\u00e9rica maior que 500 mg\/dl antes da pr\u00f3xima infus\u00e3o.<\/p>\nAjuste de dose
\nA dose de Imunoglobulina endovenosa dever\u00e1 ser aumentada nos casos de infec\u00e7\u00f5es que precedem \u00e0s infus\u00f5es. Quando isso ocorrer, devemos dosar a IgG e, se for o caso, aumentar a dose ou a frequencia das infus\u00f5es.<\/p>\n
Velocidade de infus\u00e3o
\n– Imunoglobulina endovenosa: Recomenda-se ajustar a velocidade de infus\u00e3o em mg de IgG\/kg\/min. As primeiras infus\u00f5es devem ser iniciadas com 1 mg de IgG\/kg\/min, e a cada 30 minutos o gotejo pode ser aumentado para 2, 3 e 4 mg de IgG\/kg\/min. Nas infus\u00f5es subseq\u00fcentes, se houver boa toler\u00e2ncia, pode-se iniciar com 2 mg de IgG\/Kg\/min, e a cada 30 minutos aumentar para 4, 6 e 8 mg de IgG\/kg\/min. Alguns pacientes toleram bem aumentos progressivos na velocidade de infus\u00e3o at\u00e9 32 mg de IgG\/kg\/min.
\n– Imunoglobulina subcut\u00e2nea: recomenda-se ajustar a velocidade de infus\u00e3o progressivamente. Geralmente inicia-se com 10 ml\/h podendo chegar at\u00e9 40ml\/h. O volume de infus\u00e3o tamb\u00e9m deve ser limitado em cada s\u00edtio. Doses em torno de 14 ml por s\u00edtio de infus\u00e3o costumam ser bem toleradas.<\/p>\n
6.3. Benef\u00edcios esperados com o tratamento cl\u00ednico<\/strong>
\n– Os objetivos do tratamento de reposi\u00e7\u00e3o com gamaglobulina s\u00e3o diminuir a freq\u00fc\u00eancia e severidade das infec\u00e7\u00f5es, diminuir a necessidade de uso de antibi\u00f3ticos, reduzir o n\u00famero de interna\u00e7\u00f5es hospitalares e prevenir o desenvolvimento de complica\u00e7\u00f5es e seq\u00fcelas.
\n– Os pacientes com defici\u00eancias de anticorpos que recebem terapia de reposi\u00e7\u00e3o de imunoglobulina de forma adequada, tem condi\u00e7\u00f5es de levar uma vida completamente normal, inclusive podem estudar e trabalhar sem grandes riscos.<\/p>\n6.4. Tempo de Tratamento<\/strong>
\nA dura\u00e7\u00e3o do tratamento com reposi\u00e7\u00e3o de imunoglobulina costuma ser por toda vida nos pacientes com defici\u00eancia absoluta de anticorpos.
\nNa defici\u00eancia de anticorpos contra polissac\u00e1rides, a reposi\u00e7\u00e3o de imunoglobulina somente est\u00e1 indicada naqueles pacientes com infec\u00e7\u00f5es freq\u00fcentes e severas que possam deixar seq\u00fcelas ou incorrer em risco de vida.
\nTem se observado que ap\u00f3s 2 anos de tratamento com imunoglobulina existe uma n\u00edtida melhora do quadro cl\u00ednico e pode haver recupera\u00e7\u00e3o da capacidade de responder a ant\u00edgenos polissac\u00e1rides ap\u00f3s nova vacina. Por isso, pode-se suspender a reposi\u00e7\u00e3o de imunoglobulina e reavaliar a capacidade de produzir anticorpos espec\u00edficos.<\/p>\n7. Monitoriza\u00e7\u00e3o e Rea\u00e7\u00f5es Adversas<\/h3>\n
Antes de iniciar a primeira aplica\u00e7\u00e3o de imunoglobulina deve-se dosar a IgG s\u00e9rica, e repetir a dosagem no dia anterior \u00e0 pr\u00f3xima aplica\u00e7\u00e3o, durante pelo menos 6 meses. Quando duas dosagens seguidas demonstram n\u00edveis de IgG maior que 500 mg\/dl (n\u00edveis protetores), os controles mensais podem ser suspensos e realizados a cada 3 ou 6 meses. A monitoriza\u00e7\u00e3o das complica\u00e7\u00f5es do tratamento deve ser feita antes do in\u00edcio e ap\u00f3s a cada 1 ou 2 anos com hemograma completo, provas de fun\u00e7\u00e3o renal e provas de fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica. A maioria dos efeitos colaterais da terapia de reposi\u00e7\u00e3o com imunoglobulina endovenosa se relacionam com a velocidade de infus\u00e3o e podem ser prevenidos calculando-se a velocidade de infus\u00e3o em mg\/kg\/min e aumentando gradativamente a \u00e0 velocidade durante a administra\u00e7\u00e3o. As rea\u00e7\u00f5es que ocorrem durante ou pouco depois da infus\u00e3o s\u00e3o rea\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias t\u00edpicas com mialgias, calafrios, sensa\u00e7\u00e3o de aperto no peito, ansiedade, dor abdominal e dorsal, eritema cut\u00e2neo, cefal\u00e9ia e v\u00f4mitos. Nas rea\u00e7\u00f5es moderadas basta reduzir a velocidade de infus\u00e3o e administrar acetaminofen ou \u00e1cido acetil salicilico e anti-histam\u00ednico. Nas rea\u00e7\u00f5es mais intensas deve-se suspender a infus\u00e3o e administrar cortic\u00f3ides por via endovenosa. Rea\u00e7\u00f5es anafil\u00e1ticas s\u00e3o mais raras, mas potencialmente fatais. O mecanismo de a\u00e7\u00e3o \u00e9 a degranula\u00e7\u00e3o de mast\u00f3citos causada por rea\u00e7\u00e3o mediada por IgE, geralmente pela presen\u00e7a de anticorpos IgE anti IgA.. Estas rea\u00e7\u00f5es podem ser prevenidas evitando a infus\u00e3o de imunoglobulina em pacientes com defici\u00eancia seletiva de IgA que tenham n\u00edveis e fun\u00e7\u00f5es normais das outras imunoglobulinas. O tratamento das rea\u00e7\u00f5es anafil\u00e1ticas ser\u00e1 com anti-histam\u00ednicos, adrenalina e corticoster\u00f3ides. A infus\u00e3o subcut\u00e2nea de imunoglobulinas n\u00e3o costuma dar rea\u00e7\u00f5es adversas, mas quando acontece \u00e9 relacionada com edema local e eritema.<\/p>\n
8. Refer\u00eancias Bibliogr\u00e1ficas<\/h3>\n
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\n12. Gardulf A, Hammarstrom L, Smith CIE. Home treatment of hypogammaglobulinaemia with subcutaneous gammaglobulin by rapid infusion. Lancet 1991; 338(20): 162-166.
\n13. Boletin del Grupo Latinoamericano de Inmunodeficiencias Primarias \u2013 LAGID. Volume I \u2013 N\u00famero 1 \u2013 Abril 1997.<\/i><\/p>\n
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IMUNODEFICI\u00caNCIAS PRIM\u00c1RIAS: TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA Artigo cient\u00edfico desenvolvido pelos autores:\u00a0Luciane Failace e Luiz Fernando Jobim 1. Introdu\u00e7\u00e3o A maioria das imunodefici\u00eancias tem origem gen\u00e9tica e manifestam-se clinicamente por infec\u00e7\u00f5es repetidas, persistentes e provocadas geralmente por agentes de baixa patogenicidade. As imunodefici\u00eancias s\u00e3o classificadas de acordo com o componente afetado do sistema imunol\u00f3gico. Assim sendo, […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":672,"menu_order":2,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_et_pb_use_builder":"on","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"class_list":["post-108","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/dnareference.com.br\/clinica\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/108"}],"collection":[{"href":"https:\/\/dnareference.com.br\/clinica\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/dnareference.com.br\/clinica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dnareference.com.br\/clinica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dnareference.com.br\/clinica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=108"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/dnareference.com.br\/clinica\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/108\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":684,"href":"https:\/\/dnareference.com.br\/clinica\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/108\/revisions\/684"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dnareference.com.br\/clinica\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/672"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/dnareference.com.br\/clinica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=108"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}